Marco Marchioni y Luz Morín. Instituto Marco Marchioni

Premisa

Es muy difícil y al mismo tiempo presumido por parte de personas que no tiene formación en temas de salud y de sanidad hablar de qué habilidades hay que tener para trabajar en este ámbito desde una perspectiva comunitaria. Lo que sí podemos aportar son elementos formativos sobre lo que significa trabajar en y con comunidades y todo lo que comporta esta línea de trabajo para que sea asumible como un hecho normal y sostenible y para evitar el queme y el voluntariado de los-as profesionales.

Siempre que hablamos de metodología para la intervención comunitaria conviene recordar que hablamos, a la vez, de tres cosas: planteamientos teóricos (porqué y para qué hacemos las cosas); desarrollo técnico (cómo hacemos las cosas); y, por último, aplicación operativa (con qué instrumentos lo hacemos). Tenemos que asegurar también una gran coherencia entre estos tres elementos. No podemos afirmar que queremos contar con la participación y luego actuar técnicamente sin tenerla en cuenta, o adoptar medidas y tomar decisiones sin la participación de las personas (organizaciones, grupos, etc.) implicadas.

En este sentido y cara a este debate creemos que existen una serie de elementos interrelacionados que tendrían que quedar meridianamente claros y formar parte del bagaje profesional de los-as profesionales sanitarios que, en el marco de la Atención Primaria, pueden, como parte de su trabajo y de la cartera de servicios, contribuir al desarrollo de la comunidad en la que su servicio actúa.

El enfoque comunitario

El primer y más fundamental elemento a tener en cuenta es si la dimensión comunitaria es abordada desde un ángulo sectorial –el sanitario- o desde un ámbito global –el comunitario.

En el primer caso estamos dentro de un tema sectorial y técnicamente definido (el sanitario) que solo puede aspirar a mejorar la calidad de vida de la población en términos de salud, mejorando sus prestaciones e intentando implicar la población destinataria en un papel menos pasivo de lo que tradicionalmente le es asignado en el terreno asistencial e individual. Se trata de ver qué iniciativas pueden ser realizadas dentro y fuera del Centro de Salud, prioritariamente con grupos ya existentes y con los que hay que establecer mecanismos relacionales (horarios, espacios, locales, dinámicas, etc.) que faciliten la participación. Pero se trata de decisiones y consecuentemente propuestas de intervención que se inscriben en el ámbito propio del servicio, de su disponibilidad concreta, etc.

Esta posibilidad tienen en el «Diagnóstico de salud» realizado por el Equipo de Atención Primaria (EAP), en la organización interna del servicio y en la cartera de servicios sus referentes y, al mismo tiempo, sus límites.

Aquí la formación tendría que incluir la necesaria para la investigación participativa, la escucha comunitaria y la posibilidad de implicar en ella no solo los usuarios, sino la ciudadanía y para que la realización del Diagnóstico (su temporal elaboración, actualización, la devolución de los resultados y la evaluación del proceso seguido, etc.) se hicieran realmente contando con la participación de la misma. Este trabajo podría llevar a tres consecuencias muy importantes y positivas:

• Contribuiría a potenciar la perspectiva de «educación para la salud» en el mismo EAP y en la ciudadanía.
• Un servicio público comunitario importante como el Centro de Salud y el EAP podría hacer evidente la necesidad de contar con la población usuaria/ciudadanía como un elemento fundamental para la articulación y gestión de las políticas sanitarias y su mejora.
• Un buen trabajo participativo en la realización del Diagnóstico de Salud constituiría un paso positivo importante para dar vida –de manera no burocrática- a espacios y órganos de participación de la ciudadanía en el desarrollo y la gestión del servicio sanitario. La realización del Diagnóstico de Salud podría constituir un primer paso –muy importante- para orientar y estimular otros recursos existentes en el territorio hacia la puesta en común de conocimientos más globales orientados a la realización de un verdadero diagnóstico comunitario.

Para todo esto sería fundamental que algún miembro del EAP pudiera contar con una formación básica para la intervención comunitaria consistente fundamentalmente en

• Elementos básicos de metodología de la intervención comunitaria con particular referencia a las temáticas de: las relaciones colaborativas, la Información y la coordinación comunitarias; diagnóstico comunitario, devolución de los resultados, etc.
• Elementos básicos para la investigación participativa.

En el segundo caso-desde un ámbito global- se trata de una implicación del servicio sanitario en procesos globales de mejora de la realidad existente («toda realidad es mejorable») que cuenta con:

• Relaciones colaborativas entre todos –o entre muchos- de los recursos técnico-profesionales (públicos y privados) existentes en la comunidad.
• Un equipo, metodológicamente preparado y liberado (en prestaciones y horarios) para fomentar la participación de la ciudadanía a la «vida pública» y que lleva el peso organizativo del proceso (documentación e información comunitaria, por ejemplo).
• La posibilidad de realizar un diagnóstico comunitario de tipo global y general que naturalmente incluirá una parte dedicada a los temas sanitarios y de salud de la comunidad. Será en base a este último elemento el que permitiría que el servicio pueda definir actividades, prestaciones e implicación concreta de sus miembros a la mejora de lo existente y como parte de iniciativas y acciones intersectoriales e interdisciplinares.
• Todo ello llevaría a los Equipos de AP a poder sustentar una hipótesis de implicación comunitaria como parte de una cartera de servicios modificada y asumida administrativamente.

También existe la posibilidad de que algún miembro de los EAP pudiera ser parte –con dedicación limitada y reconocida por el Servicio- de un Equipo Comunitario que opera permanentemente en la zona dedicado exclusivamente al proceso comunitario y a las relaciones con todos los actores/protagonistas locales: administraciones públicas –ayuntamiento y otras-; entidades privadas que gestionan servicios o programas de orientación y presencia comunitaria; organizaciones sociales del territorios, colectivos, asociaciones específicas (Ampas, por ejemplo), líderes locales y un largo etc.

La participación de un-a profesional sanitario en un Equipo Comunitario podría ser muy importante ya que, además de contribuir a una positiva interdisciplinaridad de este Equipo seguramente contribuiría a una extensión de la capacidad relacional del mismo aportando a su vez, al Equipo de AP, un testimonio fundamental sobre la realidad de la «cultura social y sanitaria» de la población. Todas las experiencias comunitarias significativas realizadas en los últimos decenios demuestran la importancia de los profesionales sanitarios en los procesos comunitarios por: a) el «peso» específico de este sector cara a profesionales de otros ámbitos y a las diferentes administraciones y, también, cara a la población/ciudadanía; b) permite una acción inmediata y cotidiana y una perspectiva de trabajo a medio y largo plazo por su relevancia y peso en la actual estructura de las políticas sociales y de los servicios públicos.

En este caso, el perfil más adecuado parece ser, por motivos evidentes, el de Enfermería.

De todas formas, sea cual sea su formación profesional, todos los miembros del Equipo Comunitario requerirán formación específica para la realización de su trabajo, consistente en:

• formación en metodología de la intervención comunitaria
• formación en: trabajo en equipo, dinámicas de grupo, elementos de animación socio-cultural, resolución de conflictos, etc.

En las tres posibilidades básicas que hemos planteado, la intervención comunitaria puede aportar el marco para: a) plantear la necesidad de trabajar «de otra manera», comunitaria y colaborativa, en el territorio; b) generar procesos que posibiliten la participación igualitaria y el desarrollo social en una realidad diversificada, permitiendo el ejercicio de responsabilidades compartidas por todos los actores locales.

Elementos clave para la acción comunitaria

En todos estos casos cualquier profesional que quiera de alguna manera trabajar con enfoque comunitario, más allá de las cuestiones propias del ámbito sanitario, necesitaría tener en cuenta, de manera muy sintética, los siguientes elementos:

• Es necesario contar con una hipótesis metodológica definida y con su necesaria adaptabilidad y flexibilidad, ya que cada realidad es diferente de cualquier otra.

• La importancia del conocimiento real del territorio y de «todo» lo que está en el territorio. Los Equipos de AP tienen interiorizada la dimensión territorial/comunitaria de su trabajo a pesar de las enormes dificultades en este sentido, ya que cada sector administrativo ha recortado -a su manera y con sus propios criterios- el ámbito de intervención, muy a menudo saltándose incluso una adecuada relación con la administración municipal. Este ha sido uno de los elementos que han generado lo que hemos definido como «la jungla administrativa de las políticas sociales».

El «territorio de intervención» de los Centros de Salud puede ser asumido-con eventuales correcciones o integraciones- por todo el mundo como un ámbito de intervención comunitaria compartido sobre todo con los servicios educativos de la zona y con los servicios sociales descentralizados. La delimitación del territorio de intervención supone un primer y básico elemento para poder realizar programas comunes o potenciar elementos de coordinación real y repetibles (entre EAP y servicios educativos, por ejemplo).

En síntesis: partiendo del ámbito propio (el sanitario) los EAP podrían contribuir a promover procesos de colaboración/coordinación estables y «reconocido institucionalmente» como base para avanzar en proceso de implicación de la ciudadanía en las temáticas/problemáticas existentes.

Más allá de esta implicación, cargando sobre el EAP (o generalmente sobre algún miembro voluntario) el peso de procesos participativos sostenibles, se convertiría en un peso excesivo que llevaría al fracaso y a la desilusión de las expectativas levantadas.

• Todo proceso comunitario necesita de un adecuado sistema de documentación que permita la recogida y sistematización de datos, informaciones, aportaciones, etc. para poder realizar un análisis del trabajo, una adecuada evaluación y una información permanente a la comunidad.
• La intervención comunitaria no puede traducirse en un proyecto finalista, con objetivos predefinidos. Se trata de procesos indefinidos e inespecíficos ya que se parte del principio de que «cada comunidad es una realidad particular que tenía que realizar su propio itinerario de desarrollo y que éste sería diferente de cualquier otro». Será el mismo proceso participativo y comunitario -dialéctico y dinámico- el que determine este recorrido y sus prioridades. Si la iniciativa parte de un sector como el de salud obviamente tendrá objetivos generales relacionados con el mismo, pero debe dar cabida a las aportaciones y temas que los actores/protagonistas locales evidencien o demanden.

• La participación activa puede resultar un «peso» para las personas y por ello debe actuarse para que este peso sea el menor posible (por ejemplo, haciendo menos reuniones y más cortas) y para que la participación sea un hecho normal y sostenible. Asimismo, la participación tiene que ir vinculada a procesos que faciliten la auto-organización. Si las personas que participan no sienten que forman parte de una organización propia, siempre sentirán que dependerán de otros.
• Establecer y mantener relaciones asertivas y colaborativas, teniendo en cuenta el contexto existente, con y entre los actores del territorio –más allá del momento inicial del trabajo- ha demostrado a lo largo de numerosas experiencias, no solo su validez técnica, sino su necesidad permanente.

Algunas cuestiones para el debate

¿Cómo podemos determinar si el enfoque o la implicación comunitaria desde un equipo de salud (o desde otro ámbito) es sectorial o global?

¿Es posible desde un Centro de salud establecer estrategias y puesta en marcha de procesos comunitarios con carácter sectorial que se puedan adecuar progresivamente a dinámicas más globales y participativas?

¿Es posible que esta implicación sea asumida por el Equipo y no sea vista como un tema de voluntariado de algún profesional?

Referencias de interés

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MARCHIONI, Marco; MORIN, Luz María y ÁLAMO José. Metodología de la intervención comunitaria. Los procesos comunitarios. En: BUADES FUSTER, Josep y GIMÉNEZ ROMERO, Carlos (Coordinadores), Hagamos de nuestro barrio un lugar habitable. Manual de intervención comunitaria en barrios. Valencia. Fundación CeiMigra Generalitat Valenciana. 2013.

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MAYNAR Ignacio et al. Proyecto Progreso: un sistema sanitario participado para el desarrollo integral del modelo de Atención Primaria de Salud. Rev. Comunidad. Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria, nº 12. Ed. semFYC, Abril 2010. http://www.pacap.net/es/publicaciones/pdf/comunidad/12/experiencia_1.pdf

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